*Por Iza Daiana Wiggers, Gerente de Rede Credenciada e Relacionamento com Beneficiários da Qualirede.

Muitas são as discussões no segmento de saúde sobre os desafios em manter o equilíbrio da difícil relação entre o custo e a receita. Não é novidade que as operadoras têm enfrentado dificuldades para se manterem saudáveis financeiramente, e que as causas do descompasso na gestão em saúde, em muitos casos, são comuns: forte regulação, judicialização, envelhecimento da população, uso indiscriminado não justificado, advento de novas tecnologias que levam a ampliação de coberturas, entre vários outros.

No fim, o que se sabe é que a conta nem sempre fecha, o que tem exigido muita criatividade, e uma capacidade cada dia maior da gestão em saúde na busca por  alternativas para atender as expectativas dos clientes, cada vez mais altas, garantindo o cumprimento de todas as normativas dos órgãos reguladores, e ao mesmo tempo, manter a sustentabilidade.

Neste cenário, diversas iniciativas têm eclodido, cada uma com algum grau de dificuldade na operacionalização, dada a complexidade de todas as ações que envolvem a área da saúde: seja pelo ensejo de mudanças de cultura, a exemplo da atenção primária (ainda incipiente ou com iniciativas aplicadas de forma distorcida), ou por ainda não estarem completamente avalizadas por todos os atores envolvidos, a exemplo da polêmica telemedicina.

O dimensionamento da rede credenciada

O que nem sempre aparece como pauta central nessas discussões é o dimensionamento da rede credenciada para atendimento. Uma rede adequada, suficiente e organizada, constitui um dos principais requisitos para a gestão eficiente dos planos de saúde, embora nem sempre figure entre os assuntos estratégicos.

Definir a quantidade de especialistas e serviços em saúde adequada para atender às necessidades da população é crucial não apenas para adequação do custo, como também para melhorar a qualidade do atendimento, aumentar a satisfação do usuário e fortalecer o relacionamento com os prestadores. Além disso, para os planos regulamentados, há que se incorporar a todas as análises as resoluções normativas definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, a partir delas, ajustar toda a engrenagem.

No que tange às  operadoras que utilizam exclusivamente a rede aberta, uma rede credenciada corretamente dimensionada e qualificada é ainda mais importante: a alta frequência de acionamentos, com acesso e uso indiscriminado de serviços em saúde e especialidades, fortalece a cultura, até então praticamente hegemônica, do fee-for-service, o que nem sempre privilegia uma assistência de qualidade ou a visão sistêmica e integrada da saúde do beneficiário.

Oferta de serviços

A oferta de novos serviços é, sem dúvida, sob a ótica da gestão em saúde importante para facilitar o acesso e garantir comodidade aos usuários, além de assegurar a cobertura correta para o cuidado de uma população. No entanto, é imperativo sob o ponto de vista da tão desejada sustentabilidade, que se realizem estudos sobre a real necessidade de ampliações. Caso contrário, ao invés de ganhos em eficiência, poderá haver descontrole financeiro, em função da demanda induzida pela oferta, conforme fenômeno descrito pela Lei de Roemer: “Um novo serviço de saúde tem a capacidade de gerar a sua própria procura, mesmo em mercados saturados”.

Em sua pesquisa, Milton Roemer, pesquisador norte-americano, encontrou taxas mais elevadas de hospitalização e maior tempo de permanência nas regiões onde o número de leitos hospitalares per capita era maior. Roemer afirma, então, que “em uma população segurada, uma cama de hospital construída é uma cama cheia”. Constata-se, portanto, que o aumento da oferta gerava maior ocupação sem a devida justificativa, tratando-se tão somente da oferta estimulando a demanda.

Garantindo cuidado e gestão em saúde

A partir de parâmetros previamente definidos, é possível acompanhar de forma continuada o quão aderente está a oferta dos serviços em saúde oferecidos pela rede credenciada para o atendimento das necessidades de uma população, identificando possíveis excessos ou insuficiências. Fatores como o perfil da carteira, histórico de utilização, movimentos de invasão e evasão, distribuição geográfica e indicadores de tempo de espera devem certamente ser observados na realização de um estudo estruturado.

Paralelamente, programas de qualificação dos serviços de saúde são sempre muito bem-vindos, seja para definir quais prestadores serão admitidos ou mantidos na rede para atendimento, ou mesmo para o acompanhamento contínuo da qualidade, podendo tal qualificação ser atualizada periodicamente, além de  associada ao acompanhamento de indicadores assistenciais e pesquisas de satisfação dos beneficiários. Em suma: uma rede mal dimensionada e sem acompanhamento contínuo é sinônimo de prejuízo. Quando em excesso, irá, sem sombra de dúvida, induzir a demanda pela oferta, gerando utilização plena não justificada. Por outro lado, quando insuficiente, não oferecerá o acesso a um atendimento adequado, o que, ademais da insatisfação e do risco para a operadora, gera, a médio prazo, custos maiores, decorrentes do agravamento de sintomas não diagnosticados precocemente, aumento das taxas de hospitalização e tratamentos de alta complexidade, o que, em algum momento, cobrará sua conta.

O equilíbrio é, portanto, fundamental, e deve ser constantemente perseguido.