O artigo aborda a experiência naredução de liminares judiciais na saúde suplementar com núcleo de antecipação de conflitos. O trabalho foi apresentado pela Qualirede no Prêmio Saúde Unidas 2023.
Experiência do núcleo de antecipação de conflitos como alternativa para reduzir liminares judiciais no sistema de saúde suplementar.
Objetivos
O aumento da judicialização da saúde suplementar no Brasil tem sido atribuído a falta de clareza de pontos contratuais dos planos de saúde, negativa de cobertura de procedimentos e tratamentos de elevado custo.
Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 2020, foram registrados mais de 29 mil processos judiciais relacionados à saúde suplementar, sendo 52% relacionados a questões assistenciais, com custos estimados de mais de 2 bilhões ao ano.
O objetivo deste trabalho é demonstrar o papel do núcleo de antecipação de conflitos na gestão de casos complexos e seu impacto na redução da judicialização.
Métodos
Estudo observacional, longitudinal e retrospectivo a partir de dados coletados em protocolos tratados pelo núcleo de antecipação de conflitos durante 48 meses em uma operadora de saúde não regulamentada pela ANS, com mais de 500 mil vidas.
Foi aplicado estatística descritiva, utilizando editor de planilhas. O núcleo possuía caráter multidisciplinar, era realizado contato telefônico com equipe assistente para mitigação de conflitos e consenso em todos os casos tratados, além de acolhimento personalizado ao beneficiário.
A meta do núcleo era manter a judicialização abaixo de 5% dos casos tratados.
Resultados
No período de janeiro de 2019 a dezembro de 2022, foram tratados 22.578 casos complexos pelo núcleo, com resolutividade de 96,7%.
Dentre os casos tratados, 3,24% foram judicializados. A maior volumetria de casos encaminhados para o núcleo era proveniente dos setores de call-center, ouvidoria e equipe técnica.
Dos casos tratados, 90% foram relacionados a ausência de critérios de cobertura; 5%, a ausência de cobertura e 5%, a motivos diversos (prestador não credenciado, impasse de valor, carência). Dentre os casos judicializados, os mais frequentes foram: PET-CT (31%), tratamento com antiangiogênico intraocular (13%), medicamentos oncológicos (12,5%), cirurgias reparadoras (12%).
Foram tratadas 428 negativas de PET-CT pelo núcleo, que não foram judicializadas, com custo estimado de R$ 1.184.760,96.
Conclusões
O incentivo a novas formas de tratar casos complexos e mitigar demandas judiciais é imprescindível para a redução do custo econômico e social decorrente do perfil de judicialização do sistema de saúde suplementar brasileiro.
O núcleo de antecipação de conflitos foi efetivo em manter a taxa de judicialização dos casos tratados abaixo de 5%, com média de 3,24% em 4 anos.
Foi possível mapear os principais motivos de judicialização, ajustar critérios de cobertura ao longo do período e auxiliar a gestão a construir estratégias de mitigação de conflitos em um sistema de assistência não regulamentado pela ANS.
Autores
Gizelli Nader, Paula Costa Drumond e Rogério Ferreira da Silva
