Muitas são as discussões no segmento de saúde sobre os desafios em manter o equilíbrio entre o custo e a receita. Não é novidade que as operadoras enfrentam dificuldades para se manterem saudáveis financeiramente. E que as causas do descompasso na gestão em saúde são comuns: forte regulação, judicialização, envelhecimento da população, uso indiscriminado não justificado, advento de novas tecnologias que levam a ampliação de coberturas, entre outras.

No fim, o que se sabe é que a conta nem sempre fecha. O que tem exigido muita criatividade, e uma capacidade cada dia maior da gestão em saúde na busca por  alternativas para atender as expectativas dos clientes, garantindo o cumprimento de todas as normativas dos órgãos reguladores, e mantendo a sustentabilidade.

Neste cenário, eclodem várias iniciativas, cada uma com algum grau de dificuldade na operacionalização, dada a complexidade de todas as ações que envolvem a área da saúde. 

O dimensionamento da rede credenciada

O que nem sempre aparece como pauta central nessas discussões é o dimensionamento da rede credenciada para atendimento. Uma rede adequada, suficiente e organizada, constitui um dos principais requisitos para a gestão eficiente dos planos de saúde, embora nem sempre figure entre os assuntos estratégicos.

Definir a quantidade de especialistas e serviços em saúde adequada para atender às necessidades da população é crucial não apenas para adequação do custo, como também para melhorar a qualidade do atendimento, aumentar a satisfação do usuário e fortalecer o relacionamento com os prestadores. Além disso, os planos regulamentados têm que incorporar todas as resoluções normativas definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No que tange as operadoras que utilizam exclusivamente a rede aberta, uma rede credenciada corretamente dimensionada e qualificada é ainda mais importante. A alta frequência de acionamentos, com acesso e uso indiscriminado de serviços em saúde e especialidades, fortalece a cultura do fee-for-service. O que nem sempre privilegia uma assistência de qualidade ou a visão sistêmica e integrada da saúde do beneficiário.

Oferta de serviços

A oferta de novos serviços é, sem dúvida, importante para facilitar o acesso e garantir comodidade aos usuários e assegurar a cobertura correta para o cuidado de uma população. No entanto, é imperativo que se realizem estudos sobre a real necessidade de ampliações. Caso contrário, ao invés de ganhos em eficiência, poderá haver descontrole financeiro, em função da demanda induzida pela oferta, conforme fenômeno descrito pela Lei de Roemer: “Um novo serviço de saúde tem a capacidade de gerar a sua própria procura, mesmo em mercados saturados”.

Em sua pesquisa, Milton Roemer, encontrou taxas mais elevadas de hospitalização e maior tempo de permanência nas regiões onde o número de leitos hospitalares per capita era maior. Roemer afirma, então, que “em uma população segurada, uma cama de hospital construída é uma cama cheia”. Constata-se, portanto, que o aumento da oferta gerava maior ocupação sem a devida justificativa, tratando-se tão somente da oferta estimulando a demanda.

Garantindo cuidado e gestão em saúde

A partir de parâmetros previamente definidos, é possível acompanhar de forma continuada o quão aderente está a oferta dos serviços em saúde oferecidos pela rede credenciada para o atendimento das necessidades de uma população, identificando possíveis excessos ou insuficiências. Fatores como o perfil da carteira, histórico de utilização, movimentos de invasão e evasão, distribuição geográfica e indicadores de tempo de espera devem certamente ser observados na realização de um estudo estruturado.

Em suma: uma rede mal dimensionada e sem acompanhamento contínuo é sinônimo de prejuízo. Quando em excesso, irá, sem sombra de dúvida, induzir a demanda pela oferta, gerando utilização plena não justificada. Por outro lado, quando insuficiente, não oferecerá o acesso a um atendimento adequado, o que, ademais da insatisfação e do risco para a operadora, gera, a médio prazo, custos maiores, decorrentes do agravamento de sintomas não diagnosticados precocemente, aumento das taxas de hospitalização e tratamentos de alta complexidade, o que, em algum momento, cobrará sua conta.

O equilíbrio é, portanto, fundamental, e deve ser constantemente perseguido.

*Por Iza Daiana Wiggers, Gerente de Rede Credenciada e Relacionamento com Beneficiários da Qualirede.