O artigo aborda a experiência da Qualirede na redução de liminares judiciais na saúde suplementar, por meio da atuação de um núcleo de antecipação de conflitos.
Esse trabalho foi apresentado no Prêmio Saúde Unidas 2023, como alternativa eficaz para mitigar a judicialização no setor.
Objetivos
O aumento da judicialização na saúde suplementar no Brasil tem sido atribuído a diversos fatores, entre eles:
- Falta de clareza nos pontos contratuais dos planos de saúde;
- Negativas de cobertura;
- Procedimentos e tratamentos de alto custo.
Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 2020, foram registrados mais de 29 mil processos judiciais relacionados à saúde suplementar. Desses, 52% estavam ligados a questões assistenciais, gerando custos estimados em mais de R$ 2 bilhões por ano.
O objetivo deste estudo é demonstrar o papel do núcleo de antecipação de conflitos na gestão de casos complexos e seu impacto direto na redução da judicialização.
Métodos
Trata-se de um estudo observacional, longitudinal e retrospectivo, baseado na análise de dados coletados ao longo de 48 meses, em uma operadora de saúde com mais de 500 mil vidas, não regulamentada pela ANS.
As principais características metodológicas incluem:
- Uso de estatística descritiva com editor de planilhas;
- Atuação de um núcleo multidisciplinar;
- Contato telefônico com a equipe assistente para mitigação de conflitos e alinhamento de condutas;
- Acolhimento personalizado ao beneficiário.
A meta do núcleo era manter a taxa de judicialização abaixo de 5% dos casos tratados.
Resultados
Entre janeiro de 2019 e dezembro de 2022, foram tratados 22.578 casos complexos. Destes:
- 96,7% foram resolvidos administrativamente;
- Apenas 3,24% dos casos resultaram em judicialização.
A maior parte dos casos encaminhados ao núcleo veio dos setores de call center, ouvidoria e equipe técnica.
A distribuição dos tipos de conflito foi:
- 90% por ausência de critérios de cobertura;
- 5% por ausência total de cobertura;
- 5% por outros motivos (prestador não credenciado, impasse de valor, carência, etc.).
Dentre os casos que foram judicializados, os mais frequentes envolviam:
- PET-CT – 31%
- Tratamento com antiangiogênico intraocular – 13%
- Medicamentos oncológicos – 12,5%
- Cirurgias reparadoras – 12%
Um exemplo relevante: 428 negativas de PET-CT foram revertidas com o núcleo, sem necessidade de judicialização, o que representou uma economia estimada de R$ 1.184.760,96.
Conclusões
O incentivo a novas formas de lidar com casos complexos é fundamental para reduzir o custo econômico e social da judicialização da saúde suplementar no Brasil.
O núcleo de antecipação de conflitos mostrou-se eficaz, mantendo a taxa de judicialização abaixo da meta de 5%, com média de 3,24% em 4 anos.
Além disso, foi possível:
- Mapear os principais motivos de judicialização;
- Ajustar critérios de cobertura ao longo do tempo;
- Apoiar a gestão na formulação de estratégias para mitigar conflitos, mesmo em um sistema fora da regulamentação da ANS.
Autores
Gizelli Nader, Paula Costa Drumond e Rogério Ferreira da Silva