A temática que envolve a segurança do paciente tem sido reconhecida mundialmente. Constituindo-se em um grande desafio para as organizações de saúde, uma vez que os riscos são inerentes ao processo de trabalho. Eventos adversos relacionados à assistência à saúde, infelizmente, são frequentes. Afinal, cerca de 10% dos pacientes internados sofrerão algum dano inesperado, segundo a literatura mundial.
Neste contexto, a Qualirede criou o Núcleo Multidisciplinar de Segurança do Paciente (NSP). Esse núcleo tem como finalidade a promoção de uma cultura voltada à segurança do paciente, por meio de planejamento, desenvolvimento, controle e avaliação de processos assistenciais, para garantir a qualidade dos atendimentos de cada prestador credenciado.
Atuação do Núcleo de Segurança do Paciente
Para observar o acompanhamento pelo NSP na análise de eventos adversos, a Qualirede realizou um estudo em que foram identificadas e examinadas as notificações de incidentes sinalizados pelos auditores do cuidado referentes a um plano de saúde privado em Santa Catarina.
Trata-se de um estudo de caráter observacional, descritivo e qualitativo, com análise retrospectiva de dados relacionados às notificações feitas por intermédio de formulário específico, realizado em um aplicativo próprio, via tablet. O auditor, após avaliação do cuidado prestado, preenche o formulário com o incidente ocorrido com o paciente. Foram ocultadas quaisquer informações de identificação dos pacientes participantes.
Análise de eventos adversos
No período entre janeiro a agosto de 2019, os auditores notificaram ao NSP 1.007 incidentes ocorridos com 382 pacientes com mediana de idade de 73 anos.
Das notificações realizadas, 78,8% apresentaram algum dano ao paciente:
- 213 foram incidentes sem dano
- 647 foram de dano leve
- 119 casos classificados com dano moderado
- 22 foram de dano severo
- 6 eventos adversos tiveram como desfecho o óbito
Cerca de 46,9% dos incidentes estão relacionados ao uso de dispositivos médicos como acessos periféricos, SNG e SNE. Seguidos de erros na continuidade da assistência (10,3%), que abrangem falhas na identificação do paciente e falhas na comunicação.
Observou-se que 8,7% das notificações foram referentes a lesão por pressão, sendo por falha na mudança de decúbito (91,8%) ou associada a uso de dispositivo médico (8,2%). Já quanto às Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde foram 92 incidentes (8,3%) relatados ao NSP como infecções de sítio cirúrgico, pneumonia e infecções de corrente sanguínea. Em menor proporção, foram identificados incidentes relacionados à cirurgia, terapia nutricional, uso de medicamentos, quedas e outros.
A importância do acompanhamento do NSP
Após a avaliação dos resultados, conclui-se que o trabalho feito pelo Núcleo de Segurança do Paciente é fundamental para monitorar e reduzir a incidência de eventos adversos relacionados ao cuidado em saúde. Promovendo um cenário de maior segurança e qualidade na assistência e reduzindo assim os custos assistenciais.
Também evidencia-se a necessidade de continuidade, no processo educativo, para os profissionais, pacientes e acompanhantes.
Franco, CP; Farias, CLA; Santana, AAM; Vieira, MMM; Rocco, SA; Porsch, CE; Coelho, PBM;
Hahn, IM.
QUALIREDE – Gestão em Saúde, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil.